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アメリカンアロエのシャンプー・育毛剤・FAX専用お申込フォーム
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●商品と個数（下記は消費税込みの価格です）
商品名 価格 注文数
ミアモンテ・レプラニッシュ（１２０ｍｌ） 9345円 本
レアナゲン・シャンプー（２４０ｍｌ） 6615円 本
ミアモンテ・コンディショナー（１８０ｍｌ） 5775円 本
ミアモンテ・トリートメント（１８０ｍｌ） 7875円 本
ミアモンテ・レアナゲン（６０ｍｌ） 12600円 本
ミアモンテ・レジュビネーター（６０ｍｌ） 23625円 本
ミアモンテ・ヘアケア・ブラシ 1050円 本
エアフォーム・シャンプー（２４０ｍｌ） 8925円 本
レアナゲン・トリートメントⅡ（１２０ｍｌ） 6300円 本
レアナゲン・スカルプケアⅠ（６０ｍｌ） 6300円 本

★配達希望時間帯（ご希望時間帯を○で囲んでください）
　午前中　・12時～14時　・14時～16時　・16時～18時・
　18時～20時　・20時～21時
 ●代金支払方法（番号に○をつけてください）
１ 代金引換
２ 郵便振替　有限会社ファイブセンス
[１７４１０－５７７１４０７１]
３ 銀行送金　　　有限会社ファイブセンス
[三井住友銀行　福岡支店　普通７０３５３６５]
４ 銀行送金　　　有限会社ファイブセンス
[福岡銀行　博多駅前支店　普通２２１８５７１]
５ クレジットカード
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